5
Почему заключенные в России по сути лишены права на качественную медпомощь, и что делать врачу, если держать в наручниках реанимационного больного - распоряжение ФСИН, размышляет Нюта Федермессер - руководитель Центра паллиативной помощи Департамента здравоохранения г. Москвы, член совета по попечительству в социальной сфере при правительстве РФ.
У нас оказание медицинской помощи заключённым находится в подчинении Федеральной службы исполнения наказаний. Не в ведении Министерства Здравоохранения, а в ведении иного федерального ведомства. Не медицинского. Странно, да? Кстати, в таком странном положении находятся ещё очень многие граждане страны. Не Минздраву, а профильным министерствам подчиняются ведомственные клиники. Клиники МВД, ФСБ, судебные, РЖД… Это приводит к феерическим перекосам в их работе. Права пациентов нарушаются. В частности, у ведомственных клиник как правило нет лицензий на паллиативную помощь и на работу с наркотическими обезболивающими препаратами.
Так вот есть ведомственная и есть ещё тюремная медицина. Человек, который совершил преступление, осуждён, наказан лишением свободы, и невозможностью общения с близкими, но почему, по какому закону помимо этого наказания мы должны ещё его наказать отсутствием помощи или некачественной медицинской помощью?
Изоляция, одиночество и несвобода. Не зря испокон веков этим наказывают. Во всех странах мира. Во все времена, при любом политическом режиме. Потому что это самое дорогое, что есть у людей – быть с кем-то и быть физически свободным, иметь возможность пересесть с одного кресла на другое, перейти из комнаты в комнату или переехать из города в город. Вот две ключевые ценности: свобода и привязанность. У нас их забирают в связи с нарушением закона. Ок. Справедливо. Почему же в России человека можно ещё наказывать пытками, почему можно наказывать болью, отсутствием помощи?
Когда смотришь западные фильмы, то там если заключенный нуждается в медицинской помощи, то он попадает в обычный госпиталь, но с охраной. У нас тоже есть такие примеры, есть даже специальное отделение в одной из городских больниц – для зеков, но какое количество заключённых вообще туда попадают? Минимальное. Получается, в тюрьме нужно ещё радоваться, что ты тяжело заболел, потому что это для тебя возможность какого-то выхода наружу, на волю, на свободу.
Но медицина вся, любая, должна быть гражданской. Только так она сможет развиваться и работать в интересах больного. Рождение детей, смерть от рака, обезболивание при лечении зубов, пусть даже это происходит на территории пенитенциарных учреждений – это все гражданское, не ведомственное и не военное.
Тюрьма – это же тоже, кстати, учреждение с бюджетом. И если ты человека отправил в госпиталь, то это сразу масса сложностей: ведь еда на него положена, униформа, часы работы охраны. Больница на месяц – усложнение жизни для начальства.
Но нельзя вообще этот случай с Малобродским рассматривать как единичный кейс. У нас система не настолько совершенна, чтобы каждый кейс был уникальным. Малобродский, за счёт того, что он проходит по известному делу «седьмой студии», привлёк внимание и теперь его дело может послужить триггером к тому, чтобы в очередной раз прокричать: “Уберите ФСИН из заботы о здоровье, верните больных и их болезнь в систему здравоохранения, любую болезнь, вне зависимости от того, кто и где болеет”.
Именно поэтому так сложно говорить о хосписе для заключённых. Потому что для человека неизлечимая болезнь, возможно, это способ оказаться на свободе, хотя бы перед смертью.
Если сделать хоспис внутри этой системы, то у них уже не будет такого шанса, все. Как думаете, многие ли заключенные у нас, в связи с тяжестью состояния и потребностью в паллиативной помощи, оказываются в конце жизни на свободе? За 26 лет работы Первого Московского хосписа нам двоих привозили. Больше никто не нуждался? Или где-то ещё есть хосписы, готовые принять зеков? Что-то не слыхала я…
Есть ещё один вариант: пожалуйста, давайте сделаем хоспис на территории пенитенциарного учреждения, но так, чтобы он подчинялся философии и правилам хосписа. Вообще, это самое правильное – делать медицинскую помощь внутри таких учреждений, но подчиняющуюся общегражданским правилам. Медицина для граждан, временно или навсегда утративших свободу, но не потерявших права на медицинскую помощь, медицина, которая так же бы снабжалась, так же бы Росздравнадзором проверялась бы, так же бы финансировалась.
Я не понимаю, почему, если заключенный или его родственник, или его адвокат, например, просят отвезти в какую-то конкретную больницу – то почему нет, какие основания для “нет”? Человек уже не свободен и одинок, хотя следствие идёт, вина ещё не доказана.
А в 323-ФЗ (федеральный закон об основах здоровья граждан) есть пункт о праве выбора медицинской организации. Кто этого права (и на основании чего) лишает? И почему пациента, получающего помощь, надо пристегивать наручниками?
Врач говорит: “Это требования ФСИН”. Я отвечаю: “На территории больницы работают профессионализм и здравый смысл. Не ФСИН. Наручники мешают получению медпомощи, значит надо их отстегивать”. – “Нет, не мешают”. – “Как не мешают? То есть капельницу поставить наручники не мешают, давление измерить? Да и вообще, в том ли состоянии пациент, чтобы убежать?”.
Если это требование ФСИН, то задача врача лечить и ругаться с этой ФСИН, глотку себе срывать и говорить: “Мне плевать на ваши требования, у меня человек с угрозой инфаркта/инсульта/кровопотери, мне нужно ему обеспечить комфорт и покой, а то он у вас до суда не доживёт, кого будете судить?”.
Вот этого никто не делает. Полная утрата понимания, что твоя работа на должности – это твоя ответственность не перед собой только и твоей семьей. Если ты врач , то работа – это ответственность перед пациентами. Если учитель – перед учениками. Если продавец – перед покупателями. Это понимание собственной ответственности за качество и результат работы утрачено совершенно и это ужасно.
У нас почему-то все тормошатся только по поводу “сохраню место, не сохраню место”. “Ой, это незаконно, мы это не делаем”. Если ты понял, что кейс – это отражение системной ошибки, не надо говорить: “Мы так не делаем”. Надо бежать скорее к своему начальству и говорить: “Слушай, тут выяснилось, что то-то и то-то – это системный сбой”. Начальство тебе скажет: “А я что могу, это федеральный закон”.
Но начальство это, в свою очередь, должно (если это правильный начальник на правильном месте) бежать уже к своему начальству наверх и говорить: “Ой, слушайте, у нас тут выявлено вот это, и это ошибка не врача и не учреждения, и даже не одного нашего субъекта. Это ошибка на Питерская, не субъектовая, а федеральная, мы должны изменить законодательство”. Вот это будет ответственная работа. Не врать, думать, принимать решения и нести за них ответственность.
Вообще есть отдельная проблема ведомственной медицины, клиник при МВД, РЖД и так далее. Эта практика появилась ещё в Советском Союзе, когда стало принято, что если ты находишься у верхушки власти, то медицинская помощь, которую ты получаешь, должна быть лучше, качественнее, чем у плебса. Только твоя:)
И те, кто привык лечиться в ведомственной клинике среди людей себеподобных, в тех или иных погонах, потом тоже – в конце жизни – нуждаются в паллиативной помощи, а получить эту помощь в привычных для себя условиях не могут. Их вынуждены переводить в хоспис или в отделение паллиативной помощи «для всех», и в результате они ещё дополнительно страдают от смены контингента вокруг. Они привыкли быть – и жить, и работать, и отдыхать, и лечиться – в окружении таких же, как они, например, военных, и у военных врачей. Но представьте, если человека с военным мышлением к нам в хоспис поместить… – собаки, волонтёры, концерты, курение, бардак наш – ну там же он свихнётся и от увиденного быстрее умрет. Никакой статусности и иерархии в хосписах нет. Целуются все со всеми:)
Я когда с приоритетным проектом (проект «Повышение качества и доступности паллиативной помощи в Российской Федерации» – прим.ред.) на протяжении двух лет бодалась с Минздравом, даже на каком-то этапе сказала: “Ребята, Гагарин-то с вами в космос бы не улетел, это точно, потому что у нас же до него в космос-то никто никогда не летал. Значит, полеты не регламентированы. Как он полетит? Это же не прописано нигде. Ну где у вас прописаны правила про Белку и Стрелку в космос, где приказ, распоряжение правительства, федеральный закон? Значит, Гагарина в космос не отправить…, так как бумажки соответствующей нет. Нет, вот поэтому он и не полетит”.
Ведь всегда сначала идет практика. На основании практики люди понимают несовершенство правовых норм. И только после этого начинается изменение законодательства, с пониманием, что для этого есть не один уникальный кейс, а достаточное количество подтверждённых данных.
Когда 5 лет назад мы работали с Минздравом над другим документом, над порядком по оказанию паллиативной помощи, я очень много нового узнала. Про вариативность, про то, что порядок должен быть рамочным, что в порядке, в связи с суверенитетом субъектов, мы должны так все написать, чтобы каждый субъект мог, в зависимости от своей специфики – географии субъекта, заболеваемости, демографической ситуации – построить и реализовать удобную для себя модель паллиативной помощи.
Мы написали этот порядок, а потом через пару лет стало понятно, что субъекты, к сожалению, не думают и не анализируют, они идут по простому пути. Они генерят отчетность, просто отписываются наверх на самом деле. И тогда я стала задумываться, что нужно как-то это поменять.
В общем, мне через годы поездок, взаимодействия с медиками, пациентами, родственниками, через 10 лет работы фонда «Вера» в регионах, стало понятно, что субъектам нужно, с одной стороны, дать вариативность, а с другой стороны – определенные рамки, чтобы им было ясно, куда двигаться. Никто не хочет работать и думать сам.
Я писала концепцию, писала стратегию, чего я только не писала, никому все это было не нужно. И с этой концепцией куда я только не ходила.
Потом мы вычленили из этой концепции тему обезболивания и вместе с фондом «Подари жизнь» сделали несколько лет назад дорожную карту по обезболиванию. А дальше вот думаю – а кто будет обезболивать? Нужно привлекать врачей. А кого им обезболивать? Тех, у кого болит. А где обезболивать? Дома, люди хотят дома. Надо развивать инфраструктуру. И вот это и есть самое трудное. Нужно весь путь пройти: от обучения врачей до создания инфраструктуры.
И тут мне позвонили и спросили, знаю ли я про систему проектного управления – что у государства есть национальные приоритетные проекты, это новый способ эффективной работы, и предложили сделать такой проект по паллиативу.
Проект критиковался бесконечно Минздравом и Минтрудом, он им был не нужен. Много работы, много надо собрать аналитики. Результат руками не потрогать – это вам не строительство и не закупки. Ближе к выборам это всем стало более интересно, все как-то зашевелились.
Но итоговую версию паспорта проекта нам не согласовали. Тогда мы решили сокращать задачи внутри проекта и выделить в ключевое направление опять же – обезболивание. В этом есть определенный, здравый смысл, дорожная карта заканчивает действие в 2018 году, а по мере реализации приоритетного проекта мы бы добавляли в него задачи. И я, скрепя сердце, на это согласилась, хотя очень не хотела. Но после этого Минздрав и Минтруд сокращенную часть, где только обезболивание, не согласовали. И дальше уже в проектный офис ничего не ушло, а сейчас у нас уже другое Правительство. Бог его знает, как дальше сложится работа…
Что будет? Проект будет развиваться все равно. Во-первых, я не очень умею сдаваться, буду дальше тыркаться. Сейчас дождемся, назначат официально Голикову, посмотрим, сменится ли министр, пойдем знакомиться.
Во-вторых, приоритетный проект написан. Это хороший нестыдный документ. Бери и делай. Можно двигаться пилотными субъектами: Москва, Московская область, Питер, ивановская область, Ярославская область, вот дом милосердия в Поречье, может быть, нам передадут.
Завтра я уезжаю в Питер, чувствую, что и в Питере сейчас появилась немножечко возможность это сдвинуть.
Но вообще посмотрим, к Голиковой надо идти, к Скворцовой, или кто там будет. Делай что должно, и будь – что будет…
© 2009-2020, «Христианство, православие». Все права защищены.
При копировании материалов прямая открытая для поисковиков гиперссылка на fond-sovest.ru обязательна. 
* XML, HTML