5
Стоит ли делать перинатальный скрининг во время беременности, наследуются ли онкологические заболевания и с какими этическими проблемами сталкивается генетика - рассказывает врач-генетик Елена Дадали.
Елена Леонидовна Дадали – практикующий врач-генетик высшей категории с более, чем 30-летним работы в области клинической генетики. Ведущий специалист в области диагностики и профилактики наследственных болезней, основная специализация – заболевания, которые сопровождаются поражением нервной системы. Под руководством Елены Леонидовны защищены 10 кандидатских диссертаций по специальности «Генетика». Е.Л. Дадали – автор более 200 публикаций в различных научных изданиях, 2 монографий и учебника для вузов «Генетика».
– Задают ли вам вопросы, на которые вы, как врач, не можете ответить?
– Да, задают. Например, почему заболевание возникло именно у меня или моего ребенка? Я говорю: “Это вопрос не ко мне, а к Господу Богу”.
Часто, когда я говорю “К сожалению, у вашего ребенка наследственное заболевание”, мне отвечают “Доктор, я знаю своих родственников до десятого колена, они здоровы”. Люди считают, что наследственное заболевание – то, которое передается по наследству от кого-то, но с кого-то же оно должно и начаться! Я вынуждена сказать людям, что заболевание в их роду началось с их потомства.
Не все, но некоторые, измучившись, спрашивают: “Доктор, сколько это продлится? Сколько он проживет?”. На этот вопрос я ответить не могу.
Есть такое заболевание, о котором сейчас все знают: спинально-мышечная атрофия. В конце 90-х годов, после идентификации гена, ответственного за возникновение заболевания, мы стали его диагностировать. Ко мне тогда пришла супружеская пара с ребенком. Мы сдали анализы, диагноз заболевания подтвердился.
Я сказала им: “В соответствии с литературными данными, 90 процентов всех детей умирают до двухлетнего возраста, у вас тяжелая клиническая картина. Осталось около двух лет”. Прошло 10 лет, мне позвонил папа этой девочки, чтобы сказать: “Вы тогда говорили два года, а нашей дочери 13 лет. И она жива”.
Конечно, девочка в ужасном состоянии, каждую ночь – кислородные подушки, но она живет.
После этого случая я перестала отвечать на вопрос “Сколько осталось?”. Я говорю: “Сколько положено – столько и проживет”. Врачи, которые дают прогнозы, не всегда правы.
– Вы не думаете, что в таком состоянии смерть была бы для человека избавлением от страданий?
– Конечно. Но не нам решать, сколько должен прожить человек. Я против эвтаназии. Самоубийство – тяжкий грех. Это как бросить под ноги Господу то, что он подарил человеку – его жизнь.
– А как вы лично к смерти относитесь?
– Я совершенно уверена, что смерти не существует. Апостол Павел сказал: “Не умрем, но изменимся”. Смерть была бы бессмысленна, если бы за ней ничего не стояло, если бы не происходило так, что человек сбрасывает свое физическое тело и остается в каком-то другом теле, сохраняя сознание в Тонком мире. Остается его бессмертная душа, которая получила опыт во время земного существования, иначе жизнь на Земле была бы бессмысленной.
– Вы как-то сказали такую фразу: “Если Господь допустил наличие знаний о генетике человека, значит, то, что мы делаем не противоречит морали и нравственности”. О каких проблемах морали и нравственности идет речь?
– Основная задача генетики – профилактика возникновения повторных случаев заболевания в семье. А когда появляется такой риск? Когда оба родителя являются носителями мутации в одном гене, или один из родителей болен наследственным заболеванием, или болеет, например, бабушка (бывает пропуск поколения при некоторых типах наследования).
И, вот, в семье рождается больной ребенок. Мы, генетики, должны определить: является ли это заболевание наследственным, в каком гене произошла мутация, какой тип наследования заболевания. Важно знать, что одно и то же по клиническим проявлениям заболевание может быть обусловлено мутацией в десятках генов.
Если семья планирует дальнейшее деторождение, то мы разрабатываем профилактические мероприятия, направленные на предотвращение повторного рождения больного ребенка в семье. Основной метод профилактики – дородовая диагностика.
Существуют как инвазивные, так и неинвазивные методы дородовой диагностики. При использовании инвазивных методов врач делал прокол через брюшную стенку и осуществляет забор материала плода: ворсины хориона, пуповинную кровь или амниотическую жидкость. Затем в этом материале проводится анализ мутации в гене, ответственном за возникновение заболевания. Если мы выявляем мутацию, значит, ребенок будет болеть.
Существует и неинвазивный метод дородовой диагностики, при этом осуществляется экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО), то есть оплодотворение яйцеклетки женщины сперматозоидом ее мужа осуществляется в пробирке, а когда оплодотворенная яйцеклетка начинает делиться то проводится забор нескольких клеток, из которых выделяется ДНК для дальнейшего анализа. Те оплодотворенные яйцеклетки, которые не несут патогенных мутаций, имплантируются в матку.
Но ведь любая религия считает, что ребенок с тяжелым заболеванием рождается не просто так. Через болезнь свою или ребенка человек получает урок, который он должен выучить и стать лучше.
Я много об этом думала и для себя решила так мы не можем вылечить всех больных с наследственной патологией, но мы можем предупредить о риске возникновения заболевания.
Нам каждый день звонят из разных регионов России. Люди едут со всей страны. Однако к нам доезжают далеко не все семьи, имеющие больных с наследственными заболеваниями.
Кроме того, мы не всем можем поставить диагноз, потому что генов, которые кодируют белки более 20 000, а наследственных заболеваний немногим более 6 000. Для остальных генов связь с заболеваниями пока не установлена.
– Почему доезжают не все, кому нужна помощь?
– У нас в стране очень плохая информированность врачей различных специальностей о генетике в целом и наследственных заболеваниях в частности. Больным, которые к нам приходят, не так часто диагностируют наследственную патологию. Обычно они наблюдаются с диагнозами “ДЦП”, “перинатальное поражение мозга”, “мышечная гипотония” и т.д. Кроме того, в нашей стране достаточно мало генетических консультаций.
– Наверное, вы знаете о том, что большинство пациентов хотят попасть именно к вам. Люди ждут очередь по полгода, передают ваши контакты из рук в руки…
– Сказать вам, почему все хотят попасть именно ко мне? Долгое время я совершенно бескорыстно ездила по стране с разными лекциями, мастер-классами для врачей, выступала на конференциях. Я хотела проинформировать врачей о генетических заболеваниях, чтобы решить проблему, о которой говорила ранее. Очевидно, доктора, которые слушали эти лекции стали отправлять ко мне своих больных. На самом деле, это неправильно.
В отделении десять квалифицированных врачей. Если один из них, в чем-то сомневается, он обратится ко мне, и я никогда не отказываю им в помощи в постановке диагноза. Кроме того, я еженедельно провожу врачебные конференции, на которых разбираем сложные случаи.
Если бы я вела только врачебную деятельность, не пришлось бы ждать так долго. Но у меня много разных обязанностей. Я руковожу научно- консультативным отделом ФГБНУ «МГНЦ», являясь научным сотрудником, я – профессор отдела ординатуры и аспирантуры и профессор кафедры молекулярной и клеточной генетики Российского Государственного Медицинского Университета.
В последние годы в связи с развитием и совершенствованием методов молекулярно-генетического анализа удалось значительно повысить эффективность диагностики наследственных заболеваний и синдромов. В Медико-генетическом центре мы проводим секвенирование экзома (Прим. ред., – тест для анализа мутаций в кодирующей части генов), который позволяет одновременно тестировать наличие мутаций в нескольких сотнях или даже тысячах генов.
Это позволило нами выявлять большое количество наследственных заболеваний, диагностика которых ранее была недоступна. Конечно, полное секвенирование экзома – дорогой анализ. Но есть и менее дорогие варианты. Мы создали панели генов, ответственных за определенные группы наследственных заболеваний, они дешевле. Стоимость одной панели около 45 000 рублей.
– Когда диагностика позади, приходится объявлять родителям результаты анализов. Понятно, что люди обычно шокированы. Как реагируют на известие о генетическом заболевании?
– У меня на приеме никогда не было неожиданных реакций или ярких эмоций. Людям еще только предстоит осознать эту информацию и смириться с ней.
Генетическое консультирование, на котором семья узнает о наличии тяжелого, часто неизлечимого заболевания у ребенка – это стрессовая ситуация. Поэтому наши зарубежные коллеги проводят не один прием, а два или три. Кроме того, в ряде стран, например, в США есть врач генетик, который ставит диагноз и есть генетический консультант, который потом общается с семьей, решает их психологические проблемы, еще раз озвучивает риск, объясняет про возможности реабилитации.
У нас это все приходится делать врачу-генетику. Очень сложно за один час консультации и поставить диагноз, и дать рекомендации, и ответить на все вопросы, которые неизбежно возникают у членов семьи.
– Бывало ли, что вам, как врачу, мешали эмоции?
– Нет. У меня никогда такого не было. Надо просто спокойно выполнить свою функцию, поставить диагноз, оценить риск, выдать заключение. Сейчас достаточно много информации о заболеваниях можно получить из интернета, и родители на приеме мне часто ее озвучивают, не всегда понимая смысл прочитанного, иногда споря со мной. Их можно понять, с полученной от генетика информацией часто трудно смириться и принять ее. У нас очень тяжелая работа.
Иногда, после приема я прихожу совершенно опустошенная. Очень редко, но случается, что я говорю родителям: “У вас нет генетической патологии”. Именно эти родители благодарят меня больше всего, и радостно выходят с моего приема.
А когда я путем невероятных усилий, диалогов с заведующим лабораторией, руководством центра, консилиумов, ставлю сложный диагноз и объявляю о нем родителям, получаю зачастую в ответ негативные эмоции. Принять это тяжело.
– А врачебный цинизм допустим в генетике?
– Цинизм мне не свойственен. Наши мысли материальны, а слова могут ранить. Не надо засорять пространство злобными и грубыми мыслями и словами.
– Случалось ли, что в кабинет заходили родители с ребенком, и вы уже с первого взгляда видели у них генетическую патологию?
– Да, есть такие заболевания, клинические проявления которых настолько типичны, что достаточно одного взгляда на больного, чтобы поставить диагноз.
– Сейчас много говорят о “стигмах”, признаках генетического заболевания. Оказалось, что и ямочки на щеках, это – стигмы, например. Если у человека ямочки на щеках, ему надо идти к генетику?
– Нет, не надо. Стигма – это малая аномалия развития. Что такое порок, имеющий значение? Нарушение морфологического строения какого-то органа, которое приводит к нарушению его функций. Стигма – это нарушение морфологического строения, которое не приводит к нарушению функций. Например, есть расщелина неба. Она приводит к нарушению функций. А диастема, широкое расстояние между передними резцами – это стигма. Но она не мешает жить и не приводит к нарушению функции. Считается, что у человека в норме может быть несколько стигм.
Стигмы имеют значение, если их более пяти и они сочетаются со снижением интеллекта.
– Сейчас идут споры о генетической природе аутизма. Если ребенку поставили диагноз «аутизм», его надо вести к генетику?
– Аутизм – это нарушение общения с внешним миром. Человек может не общаться с внешним миром по причине того, что у него умственная отсталость или психическое расстройство. Он или не может общаться или не хочет, несмотря на нормальный интеллект.
К генетику целесообразно обращаться, если у ребенка имеется значимая задержка психо-речевого развития. За последние два года выявлено несколько сотен генов, мутации в которых приводят к изолированной умственной отсталости. Они могут сопровождаться стигмами, могут не сопровождаться. Беременность и роды могут протекать отлично, раннее моторное развитие по возрасту, ребенок во время начинает держать голову, переворачиваться, сидеть, ходить и вдруг умственная отсталость!
Аутизм может сочетаться с умственной отсталостью и в этом случае генетическая причина наиболее вероятна. Однако если у ребенка признаки ранней детской шизофрении, то скорее всего она имеет мультифакторную патологию, которая возникает в результате генетической предрасположенности, она реализуется под действием факторов внешней среды.
Генетическую предрасположенность формируют полиморфизмы в генах, которых может быть несколько. (Прим. ред., – Полиморфизм – это изменение нуклеотидной последовательности генов, наличие которой не приводит к значимому нарушению функции белка). Большинство полиморфизмов, наличие которых обычно исследуют , достаточно часто встречается в популяции.
Считается, что возникновение полиморфизма генов имеет эволюционное значение и обусловливает способность человека приспосабливаться к изменениям окружающей среды. Но наличие полиморфизмов генов у человека само по себе не говорит о том, что заболевание у него разовьется.
Для изучения значимости полиморфизмов необходимо провести серьезные исследования в больших группах людей разных национальностей. Поэтому так широко используемое сейчас исследование полиморфизмов генов в значительной степени коммерческий проект. Мы в ФГБНУ МГНЦ этим не занимаемся, у нас нет таких анализов, потому что трактовать их затруднительно.
– А онкологические заболевания могут быть обусловлены генетикой?
Есть некоторые онкологические заболевания, например, рак молочной железы, рак яичников, рак прямой кишки, в развитии которых генетические факторы играют существенную роль. Но большинство онкологических заболеваний не имеют моногенной природы, они мультифакторные. Это значит, что наследуется только генетическая предрасположенность к возникновению рака, которая может реализоваться или не реализоваться под действием факторов внешней среды.
– Вы бы рекомендовали каждой паре посещать генетика перед планированием беременности или пренатального скрининга достаточно?
– Я бы посоветовала каждой паре до планирования беременности сделать исследование кариотипа (Прим. ред., – хромосомного набора), и провести анализ мутаций в генах, ответственных за возникновение самых распространенных заболеваний с аутосомно-рецессивным типом наследования – спинальной-мышечной атрофии, тугоухости, фенилкетонурии, муковисцидоза, адрено-генитального синдрома.
Эти заболевания с вероятностью в 25% возникают в потомстве здоровых супругов, которые являются носителями мутации в одном и том же гене. Каждый из нас является носителем мутации в нескольких генах ( в одном из двух аллелей, полученных от одного их родителей). Но показано, что наибольшее количество носителей мутации обнаруживается именно в тех пяти генах, которые отвечают за возникновение вышеперечисленных заболеваний. Поэтому и вероятность вступления в брак носителей мутации в одном и том же гене высока.
Так показано, что каждый двадцатый человек является носителем мутации в гене, ответственном за возникновение частого варианта нейросенсорной тугоухости, а каждый сороковой человек является носителем мутации в гене, ответственном за возникновение спинальной мышечной атрофии.
Но на все заболевания обследоваться нельзя. Необходимо, также учитывать, что существуют заболевания с аутосомно-доминантным типом наследования, и они также могут возникать в потомстве здоровых супругов, не имеющих в родословной больных с наследственной патологией. А появляются такие заболевания в потомстве здоровых супругов в результате вновь возникшей мутации в половой клетке одного из родителей.
Иногда различные организации предлагают в пуповинной крови плода посмотреть мутации в разных генах. Случается так, что обнаруживается мутация в тех генах, которые приводят к заболеванию, манифестирующему в 20, 30, а то и 40 лет.
И, вот, в доме новорожденный малыш, родители радуются, а вы им говорите: “Знаете, у вашего ребенка обнаружили мутацию в одном гене, ответственном за возникновение заболевания, манифестирующего во взрослом возрасте”. Надо ли это делать, учитывая, что ребенок уже родился, много лет жить в ожидании заболевания, которое вылечить пока невозможно.
Протекание беременности имеет существенное значение. Мозг и легкие развиваются на протяжение всего внутриутробного периода. Воздействие на них в любой момент может оказаться критическим.
Мы иногда препятствуем естественному отбору. Известно, что около 50% всех оплодотворений не заканчиваются рождением ребенка, по причине наличия хромосомных или генных мутаций. Иногда мы идем против этого отбора, всеми силами сохраняя беременность, протекающую с угрозой прерывания. Конечно, не всегда эта неблагоприятно протекающая беременность заканчивается рождением больного ребенка, и наоборот, больной ребенок рождается от физиологически протекавшей беременности. Но все-таки, если существует значимая угроза прерывания беременности, необходимо более внимательно отнестись к обследованию плода.
– Многие отказываются делать даже скрининг, потому что бывают ошибки…
– Разумеется, бывают. Это же скрининг, а не диагностика. В результате скрининга отбирается группа беременных женщин, у которых может быть риск появления ребенка с частыми хромосомными синдромами.
Вот молекулярно-генетический анализ или исследование кариотипа плода – это стопроцентный результат. А скрининг может дать как ложноположительный, так и ложноотрицательный ответ.
– Можно ли сделать генетический анализ по ОМС?
– Нет, абсолютное большинство генетических анализов не входит в систему ОМС. Что-то можно сделать по гарантийным письмам из Минздрава. Там выделяются средства на определенные виды исследований. Кто-то обращается в благотворительные фонды. Однако в большинстве случаев анализы оплачиваются пациентом или его родственниками. То, что в ФГБНУ «МГНЦ» часть анализов делаются бесплатно – заслуга нашего директора Сергея Ивановича Куцева. К сожалению секвенирование экзома мы не может делать бесплатно.
– А импортозамещение коснулось генетики?
– К сожалению, это очень большая проблема. Мы пока не имеем возможности использовать только отечественные приборы и реактивы для проведения генетических анализов. Большинство наших приборов импортные. Этим в значительной степени, обусловлена высокая стоимость генетических анализов.
– Бывали ли хорошие случаи, когда тяжелый предварительный диагноз удавалось снять?
– Конечно. У докторов первичного звена есть две крайности: первая – они не знают наследственную патологию и пропускают ее, очень долго не могут заподозрить, а вторая крайность – они прослушали лекции по генетике и затем осуществляют гипердиагностику наследственной патологии..
Например, был случай, когда ко мне привели ребенка, у которого предполагали очень тяжелый диагноз – мышечную дистрофию Дюшенна, только потому, что ребенок стал позже ходить и у него чуть более контурированные икроножные мышцы. Я сняла этот диагноз, и семья была счастлива.
После разговора к Елене Леонидовне приходит врач, просит посмотреть сложный случай. Я спускаюсь к выходу, в лестничном проеме слышится женский плач. Мужчина утешает свою жену: “Мы все равно будем его любить. Он все равно наш сын”.
© 2009-2020, «Христианство, православие». Все права защищены.
При копировании материалов прямая открытая для поисковиков гиперссылка на fond-sovest.ru обязательна. 
* XML, HTML