18
“Есть аппарат, есть формальная, ритуальная процедура, пришли, легли, накрылись, приложили, что-то где-то греет, что-то где-то жужжит - красота. Пациентам нравится.” О бессмысленных технологиях и отсутствии в стране системы реабилитации рассказывает Николай Митраков, заведующий отделением реабилитации в ФНКЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева.
– В России нет единой системы реабилитации, почему? Какие минусы отсутствия единой системы?
– В России нет вообще никакой системы реабилитации. Единственная системная реабилитации в России – реабилитация больных после инсульта. И благодаря титаническим усилиям нынешнего министра здравоохранения, эта система действует по всей стране. Неважно где, неважно, при каких обстоятельствах у человека случился инсульт, к нему будет применен стандарт: больного постараются в ближайшие 3 часа довезти до больницы, обследовать, провести соответствующий комплекс мероприятий по экстренному лечению, выхаживанию и в максимально сжатые сроки начнут его реабилитировать.
Если у вас не инсульт, реабилитация будет только на первом этапе и то далеко не у всех. Например, в кардиореанимацию к больному придет врач ЛФК, покажет какие-то элементарные упражнения, объяснит, как их делать, и все. На основном этапе, когда пациент стабилизирован, прооперирован, выписан в отделение или домой, с ним никто заниматься не будет.
Поэтому и многие осложнения после болезни – вторичны, как следствие того, что пациента не научили правильно заниматься и восстанавливаться. Заболевший человек меняет свой образ жизни, и от бездействия, от детренированности, наступают осложнения, которые приводят к десоциализации.
А с детьми все еще более критично, потому что без реабилитации ребенок не развивается, отстает в развитии, не получает нужного образования и т.д.
– То есть в больницах цель – спасти человека в критическом состоянии, провести лечение, прийти к более или менее стабильному состоянию и выписать его. А дальше все зависит от силы воли и средств пациента?
– Вообще-то в большинстве стран реабилитация – добровольное дело. Очень часто человека вполне устраивает его социальное положение, когда в связи с инвалидностью повышается его социальная значимость. Это серьезная проблема, для решения которой нужны психологи. До заболевания человек был просто винтиком в социальной машине, а тут вдруг к нему столько внимания, столько всего ему должны, как ему кажется.
– Для России это насколько актуально?
– Для России это актуально в 10-кратном размере. Потому что с советских времен люди считают, что государство им что-то должно. Государство виновато в том, что человек заболел, стал инвалидом, а значит должно расплачиваться. Я не имею в виду пострадавших служащих: военнослужащих, МЧС-ников и т. д. — людей, которые действительно рискуют своей жизнью на госслужбе. А вот, например, сосудистые заболевания — чаще всего следствие неправильного образа жизни. Человек не следит за собой, не занимается спортом, плохо питается, курит, и при этом много работает. Так вот такую жизнь он воспринимает как службу государству. То есть если человек не может пойти в спортзал, значит он служит государству.
– И человек отказывается от реабилитации?
– Нет, но косвенно сопротивляется, часто абсолютно бессознательно. Практически все реабилитологи вынуждены это сопротивление преодолевать. Еще бывает, что если реабилитационный процесс начат поздно, но всё оказалось не так страшно, и пациент начинает быстро выздоравливать, многие прямо говорят: «А можно меня так вылечить, чтобы инвалидность осталась?»
Конечно, когда мы полны сил и здоровья, нам кажется, что льготы для инвалидов в России ничтожны. Но недаром люди пытаются незаконно сделать себе инвалидность. Бесплатный проезд, парковки, скидки… Реальная экономия.
И здесь совершенно непонятно, почему государство не хочет вложиться в систему реабилитации – чтобы инвалидов было поменьше. Ведь в действительности многие инвалиды могли бы полностью восстановиться и вести полноценный образ жизни.
Как в мультиках: бежит герой, и вдруг – яма
Алексей Сухилин
Сухилин Алексей, 36 лет, живет в Тамбове, экономист. Диагноз: острый поперечный миелит грудного отдела
«Сгорел на работе» – это про Алексея. Помощник вице-губернатора – ни отпуска, ни выходных… Как в мультиках: бежит герой, и вдруг – яма, на ровном месте.
Сначала отказал мочевой пузырь, затем остановка сердца, реанимация и паралич нижней части тела, начиная от живота. Острый поперечный миелит грудного отдела, или воспаление спинного мозга. Все.
Два года парализованная нижняя часть тела у Алексея не работала совсем, никакой положительной динамики. А потом постепенно, благодаря постоянным занятиям, тело стало отзываться. Алексей заново научился сидеть, перемещаться на четвереньках.
За год до болезни Алексей успел жениться по любви. Теперь они уже 8 лет вместе. За все свои реабилитации Алексей либо платит сам, либо ищет фонды, готовые оказать помощь.
– В чем причина отсутствия единой системы?
– Причина очень проста. На инновации, на высокие технологии в медицине выделяются значительные средства. И поэтому, например, такая сфера как онкология развивается эффективно – новые технологии клеточной терапии, генетической терапии, трансплантации костного мозга…
А реабилитация — это довольно рутинный, скрупулезный процесс, на самом деле не требующий больших вложений, и на нем нельзя нажиться. Нужно помещение, пространство, очень много людей – соотношение реабилитолога к пациенту должно быть почти 1:1.
А высокотехнологичное оборудование не так важно. Производительность реабилитационного труда не растет от технической оснащенности, потому что она всего лишь дополнение к реабилитологу. То есть если есть 10 реабилитологов и 10 аппаратов – это все те же 10 вылеченных пациентов, просто вылеченных немного меньшими усилиями со стороны реабилитолога.
Нужен индивидуальный подход. Вообще двигательная система человека – крайне сложно организованная структура, состоящая из очень большого количества факторов, которые все необходимо учитывать. Чтобы инструктор-методист приступил к работе с пациентом, сначала пациента должны осмотреть несколько врачей и каждый должен дать рекомендации, потому что очень много нюансов, которые необходимо учитывать при назначении нагрузки.
Николай Митраков. Фото: Ефим Эрихман
И все равно это намного дешевле, чем пересадить костный мозг, например, а потом всю жизнь поддерживать пациента. Даже бионический протез – дорогой, сложный прибор, – не идет ни в какое сравнение, например, с курсом лечения противогрибковыми препаратами в процессе кондиционирования для ТГСК. А если взять все кондиционирование, то оно будет стоить как «100 бионических протезов».
А где нет таблеток, нет финансирования. Богаты те отрасли, в которых лечат лекарствами. В двигательной терапии нет лекарств. Нельзя выпить таблетку и восстановить движение.
А тренажеры и робототехника с точки зрения инвестиций, наверное, привлекательны, но не развивают медицину. Врач нужен только на этапе формирования правильной культи, для того чтобы можно было сделать хороший протез. А после того как человеку сделали протез, процесс обучения походке занимает от нескольких недель до нескольких месяцев – и все, на этом вся медицина заканчивается.
То есть сам бионический протез интересен только пациенту и производителям. Более того, если медицинские технологии будет совершенствоваться, конечности, которые сейчас пациенты теряют, будут все чаще и чаще спасать, а, следовательно, необходимость в бионических протезах будет снижаться.
– Каковы минусы реабилитационного процесса в России сегодня?
– Не существует ни одного реабилитационного центра в стране, где набран персонал в соотношении 1:1 к пациенту. Если вы придете в любой реабилитационный центр, вы увидите, что там не хватает персонала. Сегодня основная задача реабилитационного центра — отработать квоту, получить деньги по законченному случаю. Для этого нужно чтобы пациент формально получил nn-ое количество процедур. И ему их именно формально и назначают. Надо-не надо – по квоте положено, значит, всем назначают. И бывает, что процедуры, которая далеко не всем показаны даже наносят вред.
Не существует подготовки медсестер для выхаживания пациента. Медсестры ухаживают за пациентом — поменять, перестелить, посадить, поставить. А для выхаживания нужно, чтобы все функции, которые пациент способен выполнять, он выполнял сам. Это огромное терпение и особый навык – надо уметь увидеть, что может пациент, поддержать и проинструктировать. То есть выхаживать людей – это целое искусство.
Я чувствую ноги!
Владимир Миронов, 33 года, живет в Крымске, работал сварщиком, трое детей, Диагноз: последствия позвоночно-спинномозговой травмы в результате ДТП
– Любимая, я их чувствую… – Владимир не может сдержать улыбку счастья. Это он про ноги.
Сегодня Володя частично парализован после ДТП. А три года назад: скользкая дорога, темнота, большая скорость и встречная машина с включенным дальним светом. Владимир на секунду ослеп от света фар, не справился с управлением и врезался в дерево.
Жена Володи Света в это время была на последних месяцах беременности, но именно она заставила местных врачей срочно прооперировать Владимира, выбила ему сложнейшую операцию по замене поясничного позвонка, а затем, с помощью неравнодушных людей, собрала деньги на курс реабилитации (в Краснодарском крае реабилитационных центров для таких, как Володя, просто нет).
Все остальные восемь операций. которые перенес Володя — позор государственному здравоохранению. Это были операции по удалению пролежней и последующая пластика кожи.
Сейчас, спустя два года жизни без движения, Владимир впервые начал чувствовать ноги и руки, смог сам почистить зубы, взять чашку, чтобы выпить воды и обнять жену.
Развиваются бессмысленные технологии, от которых на Западе уже давно отказались, потому что они не работают с точки зрения доказательной медицины. А у нас они включаются в перечень помощи, потому что они безвредные и выглядят как высокотехнологичные. Есть аппарат, есть формальная, ритуальная процедура, пришли, легли, накрылись, приложили, что-то где-то греет, что-то где-то жужжит – красота. Пациентам нравится.
Нет системы образования для реабилитологов. Я, например, невролог и врач ЛФК. Многие становятся реабилитологами из мануальных терапевтов, из ортопедов, инструкторов по ЛФК. Но это неполноценный подход. Сейчас с огромным трудом команда министра здравоохранения пытается внедрить новый стандарт подготовки врачей для реабилитации, но пока до реализации еще далеко. Слишком большое «периферическое» сопротивление. С врачами все как раз не так критично, совсем плохо с исполнителями. Нигде не готовят полноценных инструкторов-методистов, а это главный специалист в реабилитации. На западе – это отдельная парамедицинская специальность (с высшим образованием), которая называется физиотерапевт (к нашему физиотерапевту не имеет никакого отношения).
Существуют бессмысленные сами по себе специальности, которые включены и вроде как обязательно должны быть в реабилитации — психолог, нутрицевт (человек, который балансирует питание), массажист и т. д.
Массаж – это вообще СПА-процедура, которая полезна только тем, что приятна. С точки зрения терапевтической пользы у нее очень низкий эффект.
Часто реабилитационные центры хорошо укомплектованы психологами, нейропсихологами и массажистами, при этом не имеют специалистов по двигательной терапии. В результате получится, что психолог будет утешать человека, который не может двигаться, а массажист массажировать, чтобы ему было приятнее не двигаться.
Нутрицевт должен балансировать питание с учетом нарастающей физической активности пациента, а не отслеживать толщину кожных складок у лежачего пациента. И так во всем! Нет понимания, что большинство психологических, обменных, урологических и других проблем со здоровьем у малоподвижного пациента – это осложнения именно его малоподвижности. Вот и пытаются лечить последствия без устранения причин, поэтому и результат не очень.
Если двигательной терапией занимается физиотерапевт, он же должен владеть соответствующими приемами мотивации, поддержки и принуждением пациента к занятиям, к физической активности. Если эрготерапевт, то он же должен заниматься соответствующими приемами психологического адаптации пациента к самообслуживанию, социальной жизнедеятельности и т.д.
Только если после всего этого у пациента, получившего набор двигательных и социальных возможностей возникают еще какие-то психологические проблемы, в качестве консультанта может с ним работать психолог.
Существует огромное число людей, которые говорят, что занимаются реабилитацией: мануальные терапевты, кинезо-терапевты всех мастей, отечественного разлива физиотерапевты и т. д. Электротерапия, гидротерапия, теплотерапия, лазеротерапия и т.д. Этих людей очень много, сильно больше, чем тех, кто реально работает руками с пациентом. И они при этом считают, что познали великую истину и могут исцелять наложением рук. Сказать им, что надо работать, да еще по протоколам? «Да вы что?! Я поднимаю людей! Мое имя гремит…».
– Так какие специалисты нужны в реабилитационном центре?
– Главный костяк — это физиотерапевт (в западной смысле), эрготерапевт и логопед. Все остальные – по необходимости. Так строятся реабилитационные центры во всех цивилизованных странах.
Естественно, есть врач, который выполняет амбулаторную функцию, то есть он не наблюдает пациента каждый день, а только при поступлении, при достижении промежуточной реабилитационной цели или по необходимости и при выписке.
– Значит, прежде всего, нужно начать с образования – создавать правильных реабилитологов?
– Да. Реабилитационные центры открываются в огромном количестве, государство выдает квоты, Министерство здравоохранения пытается развивать отрасль, создает условия для того чтобы появлялись новые реабилитационные центры. В результате центры растут, как грибы, а эффекта очень мало.
Но кто будет обучать, кто будет создавать реабилитологов? Те самые люди, которые поднимают сотни, у которых все «гремит»? Сегодня научная система так построена, что из-за административной и бюрократической громоздкости врач не может взять и защитить диссертацию. Для того чтобы написать научную работу, опубликовать ее там, где он хочет опубликовать, выступить на всех конференциях, на каких он должен выступить, иметь право предстать перед священным оком научного совета, врач должен только этим и заниматься. А когда он будет лечить пациентов?
Огромное количество людей с лейблами “кандидат” или “доктор медицинских наук” имеют очень низкое представление о том, что такое вообще лечебная деятельность, что такое работа врача. Они – ученые и пациентам помочь не могут.
В нашей стране так случилось, что врач либо практикует, либо занимается наукой и имеет степень. И получается, что самое простое решение – взять эффективный реабилитационный центр имени такого-то и этот центр клонировать – ловушка. «Гремящий» человек со степенью встанет во главе обучающей машины и будет обучать тому, что производит. Хотя он прекрасно понимает, что его Центр коммерческий продукт, он с удовольствием продолжит продавать его на более высоком уровне.
Шансов, что во главе системы образования встанет человек действительно глубоко владеющий ремеслом, — человек, который действительно занимается практикой и лечит людей, – очень мало. Такие люди есть! Как правило они дошли до нас из советского прошлого, когда еще была возможность защитить диссертацию и сформироваться как профессионалу. Молодых людей с лейблами “к.м.н.” и “д.м.н.”, имеющих хорошую практику, за плечами очень мало.
Самое главное, что все достойные люди сильно разобщены, вынуждены бороться за свое социальное благополучие. Мне повезло! Я работаю в месте, где процент таких людей на квадратный метр очень высок. Но тут мы заняты вопросами детской онкологии, а в других специальностях, по другим направлениям медицины и в реабилитации в частности такого счастья ни у кого больше нет. Пока…
– А если позвать специалистов из-за границы?
– Да, вы что? Они же «враги», они ничего хорошего не насоветуют (смеется).
– Но мы же признаем систему реабилитации в Германии, Израиле, туда едут пациенты из России. В чем отличие их системы реабилитации от нашей?
– Прежде всего – в источнике финансирования. У нас система ОМС (обязательного медицинского страхования) практически не финансирует реабилитацию.
Есть очень смешные квоты на 1600 руб. в сутки на реабилитацию и все. При том, что себестоимость реабилитационного процесса приблизительно 14-16 тысяч в сутки.
Только процесса, я не говорю про бюрократию, которая его окружает, обеспечение и т.д. Поэтому система начинается тогда, когда на нее выделяются деньги.
Но если даже выделить по 100 тысяч на законченный случай, это не эффективно. Потому что законченный случай – месяц или 40 дней. А для реабилитации – это ничтожное время. Подразумевается, что реабилитация будет проходить 2 раза в год по 40 дней. А по-хорошему ее нужно проходить один раз в жизни, но в течение нескольких месяцев, и в дальнейшем человека амбулаторно поддерживать.
Все зависит от реабилитации, но денег больше нет
Щемелев Семен, 20 лет, живет в Новосибирской области, с. Н. Тартас. Диагноз: черепно-мозговая травма, перелом основания черепа, ушиб спинного мозга
Щемелев Семен
Семена показывали по телевизору. Потому что его история как из кино, страшного. Молодые люди – Насте 15 лет, Семену 19 – сели в автомобиль, папа дал порулить любимой дочке на трассе. Настя разогнала машину, зацепила обочину, и все.
Настя умерла сразу. Папа остался жив – незначительные травмы, как принято говорить. Семен получил тяжелые травмы головного и спинного мозга: открытая проникающая черепно-мозговая травма, перелом основания черепа, ушиб спинного мозга.
После того сюжета по ТВ, Семен прошел один курс реабилитации. А теперь уже 9 месяцев лежит дома в бодрствующей коме. Врачи сказали, что надежда на восстановление есть, но все зависит от реабилитации. Денег у семьи больше нет.
Если реабилитация длится месяц, то реабилитационный процесс успевает только начаться, человек только успевает включиться, как ему уже пора выписываться. А клинике за это заплатили – вот законченный случай. Речь идет не о том, чтобы адаптировать пациента, привести его к результату, а о том, чтобы впихнуть в него все те процедуры, какие прописаны в законченном случае и получить обещанные деньги.
Реабилитационный центр должен быть закрытой территорией для страховых компаний. Основная задача, чтобы у пациента было медицинское обеспечение, чтобы он получал лекарства, положенные по заболеванию, а как реабилитологи будут достигать поставленной реабилитационной цели – не должно никого касаться. Главное, чтобы на выходе пациент существенно отличался, в плане двигательной активности, от себя же на входе и естественно в лучшую сторону. И для этого существуют соответствующие инструменты контроля (шкалы, опросники и др.).
Так устроены клиники на Западе. Никакого супер-космического оборудования, только люди.
– Что же делать человеку, получившему травму, например? В больнице ему 20 дней поделали процедуры, выписали домой и он остается один на один с болезнью. Если есть сила воли, будет заниматься, но и то не всегда понятно как. Можно дать какой-то примерный совет, что человеку делать, чтобы выкарабкаться из травмы. Или сразу ехать только в Германию?
– Теперь и Германия далеко не гарантия. Там тоже поняли, что пациенты надолго приехать не могут – это дорого, – и на месяц-другой пациента запихивают в робота, катают, возят, а через месяц выписывают. И дома через пару недель он понимает, что ничего особо не изменилось. Там-то все было хорошо, а здесь – все по-прежнему, и реабилитационный эффект нулевой.
Поэтому выход у пациента один — искать своего специалиста. Но если его найти в Москве и в Санкт-Петербурге еще можно, то в других городах все совсем плохо. Есть клиника на Васильевском острове в Питере, есть несколько реабилитационных центров в Москве, там есть шанс найти человека, который один может сделать гораздо больше, чем весь реабилитационный центр. Он не будет заниматься ерундой, а будет заниматься только тем, что пациенту действительно нужно и что в конечном итоге поможет ему адаптироваться в его повседневной жизни.
И еще очень важно, конечно, бороться, никогда не решать, что все кончено. При любых двигательных нарушениях у пациентов есть шансы.
Смеяться – большой прогресс
Мацегора Мария, 23 года, город Гурьевск последствия тяжелой черепно-мозговой травмы после автоаварии
Мацегора Мария
— Мама?! — говорит Маша единственное слово, которое пока научилась произносить. Маша смотрит альбомы с фотографиями, на которых изображена она сама до аварии и улыбается.
Маша научилась выражать эмоции, смеяться, например — это большой прогресс.
С момента аварии прошло семь лет. Маша с папой попали в аварию, и весь удар пришелся на сторону Маши. Открытая черепно-мозговая травма, тяжелый ушиб головного мозга, кровоизлияние, перелом чешуи лобной кости, травма живота, переломы….
38 дней Маша была в коме, только через год вышла в полусознание, через два — в сознание. Пять лет Маша пытается восстановиться. Она уже сама стоит, пытается ходить. Вся реабилитация, которую проходит Маша, – за счет семьи и фондов.
– Если нашел специалиста, все равно это будет платная помощь?
– Естественно. В любом реабилитационном центре на сегодняшний день бесплатно не будет ничего. Даже по квоте. Потому что квота распространяется на высокотехнологический процесс, а на сиделку, например, не распространяется. А когда речь идет о тяжелых двигательных нарушениях, и человеку нужно серьезное выхаживание, в пределах нашей страны у него вообще нет хороших перспектив.
– Хороший специалист также должен объяснить человеку как тренироваться на дому?
– Должен, но у нас нет настолько хороших специалистов. Это occupation therapist, по-нашему — эрготерапевт. Человек, который учит социальным и бытовым навыкам, начиная от простых и заканчивая сложными – освоением новой профессии, например. Таких людей у нас просто нет. Есть люди, которые думают, что они таковыми являются, но – нет. То есть если ты можешь научить человека одеваться, обуваться, чистить зубы, ты еще не эрготерапевт.
– Что должно произойти, чтобы реабилитация начала развиваться в России по верному пути?
– Сегодня реабилитация – самое потенциально открытое для развития направление в медицине. Во всех других областях медицины так или иначе уже есть какие-то наработки. А реабилитация даже не начала своего пути.
Потому что пока в отрасли слишком много «специалистов» заинтересованных «кормиться» на несовершенстве системы.
Единственная надежда, что найдется фонд, или инвестор, или меценат — человек, который будет заинтересован в том, чтобы появилось учреждение, независимое от ОМС, льгот, квот и прочей бюрократии.
Этот человек построит центр с нуля, потому что сейчас нет помещений, которые приспособлены для реабилитации. Обучит за границей персонал и создаст определенный финансовый избыток в плане научных перспектив.
Для того чтобы получать действительно большие прибыли, нужно чтобы у реабилитационного центра был научный потенциал, чтобы у людей была возможность заниматься наукой, чтобы врачи и специалисты всех мастей имели там возможность расти, обучаться. А значит их должно быть достаточное количество, чтобы уход одного-двоих в отпуск, на обучение или на больничный не приводил к остановке всей системы. И, соответственно, чтобы эти люди начинали развивать систему по тем лекалам, которые получат за границей. У нас очень творческий народ, мы очень быстро выйдем вперед и будем гораздо круче любой заграницы.
Такая система даст запуск развитию технического прогресса – новые тренажеры, новые технологии и т. д.. Будет своя, новая система подготовки персонала.
Появится отдельное учреждение, которое будет развивать реабилитацию. Очень скоро оно станет востребованным. Его можно будет клонировать, в его клонах уже не нужно будет высокого научного потенциала, потому что они будут просто реализовывать технологии, наработанные в основном здании. И такое учреждение сможет производить стандарты, выигрывать конкурсы, гранты, клонироваться не только на территории нашей страны, но и за границей.
Оно уже сможет диктовать как готовить специалистов и производить реабилитологов.
И тот меценат, который вложит в это деньги, на самом деле будет просто очень дальновидным бизнесменом. Выгода появится не сразу, – иначе это будет СПА-салон или фитенс-центр, а не реабилитация, – но в перспективе клиника будет приносить доходы и доход будет огромный – не от лечения, а от технологий, которые она будет производить. А потом, когда появятся клоны этой клиники, в которых не будет, такой масштабной, научной составляющей, они уже будут абсолютно прибыльными. Они будут просто реализовывать отработанные технологии, закупая оборудование, которое разработано в основном здании.
То есть на самом деле – откроется огромный кластер, который будет привлекать инвестиции под самые разные вещи.
И, по-хорошему, окажется в конце концов, что этот меценат сделал не просто добрый жест, а создал наукоёмкое, прибыльное для бизнеса, для создания рабочих мест дело.
Пример, на который мы все ровняемся и пытаемся быть похожими – госпиталь Святого Иуды Фаддея в городе Мемфисе. Частное учреждение с частным капиталом. Оно создает стандарты для всего мира и ни от кого не зависит – правительство США никакого отношения к нему не имеет.
– Причем еще и бесплатное для пациентов?
– Естественно. Ведь когда дело касается реабилитации, ни инвалиды, ни родственники инвалидов, ни даже состоятельные люди не готовы платить. Они не понимают какой будет результат, какая перспектива. Поэтому на квоты такая очередь, даже из людей, имеющих деньги.
Когда человек приезжает в тяжелом состоянии, предсказать каким он станет после реабилитации не сможет ни один специалист. Реабилитационные цели ставятся мало-помалу, реабилитация – это стратегия маленьких шагов.
Мы можем начинать с попытки открыть глаза, а закончить тройным тулупом. Но когда мы учимся открывать глаза, не очевидно, что через год человек будет делать тройной тулуп.
Поэтому реабилитация обязательно должна быть для пациента бесплатной.
© 2009-2020, «Христианство, православие». Все права защищены.
При копировании материалов прямая открытая для поисковиков гиперссылка на fond-sovest.ru обязательна. 
* XML, HTML
